Согласие на обработку персональных данных

Согласие пациента на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу_______________________________________________________, 

(по месту регистрации)

паспорт _____________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи

___________________________________________________________________________, наименование выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006г. «О защите персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «СОВА» Адрес: 350088, г. Краснодар, ул. Сормовская, д. 218 (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, контактный телефон, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять медицинскую тайну

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. 

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. 

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. 

Настоящее согласие дано мной «___» ________________ 20___г. и действует бессрочно. 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. 

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи. 

 

Контактный телефон(ы) _____________ и почтовый адрес _________________________ 

 

Подпись субъекта персональных данных ______________